鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病,是我国传染病防治法规定的甲类传染病,原发于鼠疫自然疫源地的啮齿类动物之间,鼠类和旱獭等动物是鼠疫的主要传染源。近年来,新的疫源地不断被发现,疫源地面积不断扩大,人间鼠疫时有发生,由于人群进入鼠疫自然疫源性地的活动不断增加,国际交往日益频繁,鼠疫对人类的威胁日趋严重。

一、流行病学

(一)传染源

1.鼠疫染疫动物,自然感染鼠疫的动物都可以作为人间鼠疫的传染源,最主要的传染源是啮齿类动物(鼠类、旱獭等),其它有野生食肉类动物(狐狸、狼、猞猁、鼬等)野生偶蹄类动物(黄羊、岩羊、马鹿等)、家养动物(犬猫、藏系绵羊等)，我国鼠疫自然疫源地面积大约有100万平方公里(超过了1/10国土面积),主要宿主有13种,主要媒介有14种。

2.鼠疫患者,主要是肺鼠疫患者,在疾病早期即具有传染性。败血症型鼠疫患者、发生破溃的腺鼠疫患者等也可成为传染源。

(二)传播途径

1.跳蚤叮咬传播。带鼠疫菌的跳蚤叮咬人,将鼠疫传播给人,人鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致。

2.直接接触传播。人通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物、经破损皮肤、黏膜而感染。

3.经飞沫传播。肺鼠疫患者或动物的呼吸道分泌物中含有大量鼠疫菌,通过呼吸、咳嗽等方式将鼠疫菌排入周围空气中,造成鼠疫菌传播。

4.实验室感染。鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室意外事故,可通过吸入、锐器刺伤等途径感染。

(三)人群易感性

人类对鼠疫普遍易感,没有天然免疫力。

二、临床表现

鼠疫潜伏期多为2~3天(1~6天),个别病例可达8~9天。鼠疫的临床表现因不同的临床类型而不同,典型病例突然发热,外周血白细胞增高。临床类型主要有腺鼠疫、肺鼠疫、败血症型鼠疫等。

(一)腺鼠疫

腺鼠疫是最多见的临床类型。受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点,一般在发病的同时或1~2天内出现淋巴结肿大,可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结,以腹股沟腋下、颈部等为多见。其特征表现为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等,质地坚硬,疼痛剧烈,与皮下组织粘连,失去移动性,周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈,患侧常呈强迫体位,此外,腺鼠疫也可引起发热、乏力等全身症状。腺鼠疫特点:淋巴结肿大、硬结、活动度差、疼痛剧烈。

(二)肺鼠疫

根据感染途径不同,肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。主要表现为急性起病,寒战、高热,体温可达40℃~41℃,脉搏细速,呼吸窘迫,呼吸频率增快,患病初期干咳继之咳嗽频繁,咳岀稀薄血性泡沫痰,痰中混血或纯血痰，肺部听诊有散在啰音(包括干性、湿性或捻发音)。若不及时给予有效治疗,病人多于发病2~3天内死亡。肺鼠疫特点:高热、咳嗽、咳血痰(血性泡沫痰)、胸痛、呼吸困难、进展迅速。

(三)败血症型鼠疫

最凶险,病死率极高,主要表现为畏寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸窘迫,广泛出血(如皮下及黏膜出血、腔道出血等),若不及时救治,常于1~3天内死亡。败血症型鼠疫特点:因皮肤广泛出血、瘀斑、发绀坏死,出现休克,死后尸体呈紫黑色,俗称“黑死病”。

(四)其他类型鼠疫

包括肠鼠疫、脑膜炎型鼠疫、眼鼠疫和皮肤鼠疫等,均较为少见。此外,尚有轻型鼠疫,临床症状轻微,发热程度不高。

三、诊断

诊断原则:根据流行病学史、临床表现和相关实验室检查综合判断,确诊需要病原学检测结果。

(一)疑似病例

突然发热,外周血白细胞增高,有咳嗽、咳痰、咳血痰或血性泡沫痰,或淋巴结肿大等上述各种类型鼠疫相关临床表现,且具备以下鼠疫流行病学史中任何一条,可考虑为疑似病例。

1.发病前9天内到过动物鼠疫流行区。

2.发病前9天内在无有效个人防护的情况下接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品、进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。

3.发病前9天内在无有效个人防护的情况下接触过疑似或确诊鼠疫病人。

(二)确诊病例

疑似病例具备下列病原学特异性检查阳性结果之一者。

1.淋巴结穿刺液、血液、痰液,咽部或眼分泌物等标本中分离到鼠疫菌。

2.上述标本中鼠疫菌核酸检测阳性同时用免疫学方法检测鼠疫F1抗原阳性。

3.急性期与恢复期双份血清F1抗体阳转,或鼠疫F1抗体滴度呈4倍及以上增高。

(三)排除鼠疫诊断

1.在疾病过程中确诊为其他疾病,能解释其所有的临床表现,且针对鼠疫进行的所有病原特异性检测结果均为阴性。

2.在疾病过程中未确诊鼠疫,发病30天后,针对鼠疫进行的抗体检查结果仍为阴性,或达不到滴度升高4倍的标准。

(四)主要问诊和体检内容

1.生活史(居住地、职业,宠物)。

2.近期野外生活史(近日是否有到草原的经历,是否接触过野生动物)。

3.近期是否接触过高热、有肺部症状的患者,或不明原因突然死亡病人。

4.询问就诊的原因(哪里不舒服?主要关注淋巴结肿大、四肢运动障碍和肺部症状,如咳嗽、咳血性泡沫痰或血痰、胸痛、呼吸困难)

5.体检关注:体温+呼吸频率+淋巴结触诊

鼠疫的早期识别：体温突然升高,达39℃以上；明显的腹股沟或腋下淋巴结肿大,疼痛剧烈；有强迫体位；有咳嗽、咳痰,咳血性泡沫状痰；流行病学史(近期到过草原,接触过野生动物,被昆虫叮咬等),或有职业特点(牧民,外来务工人员)等。

四、鉴别诊断

(一)腺鼠疫。应与急性淋巴结炎、土拉菌病、淋巴结核等鉴别。

(二)肺鼠疫。应与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查鉴别。

(三)败血症型鼠疫。应与其他病原体感染所致的脓毒症相鉴别。可根据流行病学、症状体征、病原或抗体、核酸检测等鉴别。

五、密切接触者定义及管理

(一)密切接触者定义

是指与鼠疫病人、疑似病人、鼠疫尸体或被鼠疫菌污染的物品有过密切接触且无有效个人防护的人员,如诊治患者共同生活、共同暴露在一个房间、交谈、学习、工作、乘坐交通工具等。

(二)密切接触者管理

1.就地(可居家或集中)隔离,要限制外出。

2.隔离时限为9天,从最后一次暴露之日开始计算。

3.隔离期内须预防服药7天。

4.隔离期间出现体温升高或有明显体征的,应立即单隔离,进行鼠疫相关化验检查,并开始相应的治疗。

六、预防性服药

对鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者,以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外暴露者,均应行鼠疫预防性服药药物可选用四环素、多西环素、磺胺、环丙沙星等。必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗,疗程均为7天。

七、鼠疫的预防

(一)控制传染源

广泛开展灭鼠运动,旱獭在某些地区是重要传染源,也应做好控制工作,避免接触野生动物，对疑似或确诊鼠疫病例坚持就地、就近隔离治疗原则，对疑似或确诊病例分别予以单间隔离。

(二)切断传播途径

1.彻底灭蚤,避免叮咬。

2.避免接触疫区动物(包括染病或死亡动物)。

(三)疫区实行“三报三不”制度报告

1、三报

(1)发现病(死)旱獭和其他病(死)动物要报告。

(2)发现鼠疫病人或疑似鼠疫病人应立即报告。

(3)发现原因不明的突然死亡病人应立即报告。

2、三不

(1)不接触、不剥皮、不煮食病(死)旱獭和其他病(死)动物。

(2)不在旱獭洞周围坐卧休息,以防跳蚤叮咬。

(3)不到鼠疫病人或疑似鼠疫病人家中探视或护理。

（疾病控制科  吕丹）