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慢性咳嗽的诊断及治疗

来源:儿科   发布时间:2018-11-13    点击数: 13114

1、儿童慢性咳嗽的定义

当儿童咳嗽为主要或唯一的临床表现,病程>4周,胸部X线未见明显异常者,称之为慢性咳嗽。按照潜在的病因将慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽指咳嗽是某一诊断明确的病因、疾病的症状之一;非特异性咳嗽又称“狭义性咳嗽”“孤立性咳嗽”,即目前找不到致病原因、也无法做出某种疾病诊断的咳嗽,目前临床所称的及本指南所涉及的儿童慢性咳嗽主要是指“非特异性咳嗽”。“特异”和“非特异”在时限上有时是相对的,可能目前是“非特异”的,随着病情发展,可能就能明确具体疾病的诊断和病因了,这时该病人的慢性咳嗽就属于“特异性的慢性咳嗽”。所以在临床上对儿童慢性咳嗽,即目前的“非特异性咳嗽”要积极寻找病因,争取能对因治疗。

2、儿童慢性咳嗽的病因

研究表明我国儿童慢性咳嗽病因构成比前3位的分别是:咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)(41.95%)、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS)(24.71%)、呼吸道感染和感染后咳嗽(post-infection cough,PIC)(21.73%)。其他儿童慢性咳嗽的病因包括:非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎、心因性咳嗽(psychogenic cough,PC)、异物吸入、先天性呼吸道疾病、抽动症、药物性咳嗽等。

不同病因在不同性别间和不同年龄间的分布是有显著差异的,不同病因致慢性咳嗽的好发时相各有特点。所以在临床工作中我们需要注意的是不同年龄段病因分布的不同,这与成人慢性咳嗽的病因有很大的区别,如婴儿期、学龄前期(0~6周岁)常见病因包括PIC、CVA、UACS、迁延性细菌性支气管炎、胃食管反流等,学龄期(>6周岁至青春期)的常见病因包括CVA、UACS、PC。

由于儿科具有与成人不同的特点。如孩子患先天性畸形包括支气管、肺、心、胸发育畸形或原发性纤毛运动功能障碍或免疫缺陷病、增殖体肥大、呼吸道异物等情况时也有慢性咳嗽的症状,而且儿童患各种呼吸道感染的机会较成人高,故感染后咳嗽的几率显著高于成人。儿童慢性咳嗽一方面与遗传因素、自身的特应性体质有关;另一方面由于儿童处于生长发育阶段,机体的解剖、生理、免疫功能等方面还有待不断成熟;此外,各年龄阶段儿童的饮食、所处的不同环境等,都可能成为导致慢性咳嗽的危险因素。

部分慢性咳嗽存在一定的遗传易感因素,如父母有哮喘,自身有特应性皮炎和(或)吸入变应原致敏是咳嗽变异性哮喘的危险因素。婴儿时期因解剖与免疫特点,呼吸道感染甚至反复呼吸道感染是慢性咳嗽的主要危险因素。随着年龄的增长,幼儿时期气道异物为主要危险因素。有研究证实:父母过敏史、母亲或父亲吸烟、室内通风差及室内装修后<3个月入住是儿童慢性咳嗽的危险因素,尤其是室内环境因素。环境污染是诱发和加剧咳嗽的重要因素,空气微粒污染水平与咳嗽、咳痰、咽喉炎等密切相关。致敏原如尘螨、花粉、宠物、空气污染对慢性咳嗽也存在影响。

3、儿童慢性咳嗽的诊断

对于慢性咳嗽患儿,关键是要做出正确的病因诊断。但对所有的慢性咳嗽患儿进行“包围式”的检查显然不现实,所以要注意选择恰当的检查项目以协助病因诊断。支气管激发及舒张试验、诱导痰等检查因需要患儿配合以致在年幼儿中实施有一定的难度,因而,对于有诊断价值而不能配合检查的病人,综合分析临床资料,进而发现有价值的诊断线索可以起到事半功倍的效果。

4、病史和体格检查

除了年龄与病因的关系外,病史和体格检查可作为选择检查的切入点。对病史的采集可了解是否存在危险因素,对咳嗽的性质、昼夜规律、诱发因素、有无咳痰、痰液的性状等对病因的诊断有重要的作用。如犬吠样咳嗽提示喉炎、金属音调咳嗽提示气管软化、突发痉挛性咳嗽提示百日咳等。有研究表明夜间咳嗽多见于CVA,UACS咳嗽以清晨或体位改变时为甚。指南首次引入了“干咳”“湿咳”的概念。了解痰液是黏液痰或脓性痰还是球形痰,是否带血丝或血块痰均有临床价值。呼吸道感染多为脓性痰,PIC表现为咳嗽为刺激性干咳或伴少许白色黏痰。体格检查同样也可以为我们提供许多诊断线索,如咽腭扁桃体和(或)增值体有无肥大/肿大,鼻窦炎检查鼻窦区可有压痛,鼻窦开口是否有黄白色分泌物流出,咽后壁有无滤泡增生、有无呈鹅卵石样改变、有无分泌物粘附等。

辅助检查在诊断慢性咳嗽病因中不可或缺,但应该严格掌握检查指征,特别是放射学检查。慢性咳嗽患儿应常规做胸部X线检查,如胸部X线片仍不能确定诊断,可以进行胸部CT检查以明确诊断。胸部高分辨率CT可评估小气道的完整性及诊断支气管扩张、肺间质性疾病等。鼻窦部CT、MRI不宜作为常规检查,特别是在1岁以下的小儿。肺功能是5岁以上儿童的常规检查,可根据肺功能结果判断是否需要进行支气管舒张试验或支气管激发试验。支气管镜(纤维支气管镜、电子支气管镜等)可发现异物、气道发育异常及进行病原微生物检查。其他检查,如诱导痰、病原微生物培养、PPD、特异性IgE、皮肤点刺试验、24小时食管下端pH监测、呼出气NO测定、咳嗽感受器敏感性检测等也有助于慢性咳嗽的病因诊断。

慢性咳嗽的多病因诊断如UACS合并CVA、UACS合并PIC,在诊断了UACS仅只是一个开始,在进一步明确鼻窦炎、增值体肥大等疾病时,还需要多学科联合诊治。

对于儿童慢性咳嗽的诊断及思考要遵照从简单到复杂,从常见病到少见病的基本原则。强调治疗后随访和再评估的重要性,即:观察(watch)、等待(wait)和随访(review)的临床治疗过程。