特色医疗
主动脉内球囊反博(IABP)的应用
来源：心血管内一科 发布时间：2012-09-12 点击数： 14154
一 、概述
主动脉内球囊反博（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。
1952年Kantrowitz实验证明，血液从股动脉吸出，舒张期回注入动脉可增加冠脉血流。60年代初，Clauss开始主动脉内反博的探索，在收缩期把血液从主动脉内吸出，在舒张期打回主动脉内。此后，Moulopoulos研制了主动脉内球囊泵，利用气囊的充气与排气，取得了与Clauss相同的“反博”效果，经不断研究改进，1967年Kantrowitz首先用于临床治疗心源性休克。
二、 原理
主动脉内球囊反博（intra-aortic balloon counterpulsation,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。
1952年Kantrowitz实验证明，血液从股动脉吸出，舒张期回注入动脉可增加冠脉血流。60年代初，Clauss开始主动脉内反博的探索，在收缩期把血液从主动脉内吸出，在舒张期打回主动脉内。此后，Moulopoulos研制了主动脉内球囊泵，利用气囊的充气与排气，取得了与Clauss相同的“反博”效果，经不断研究改进，1967年Kantrowitz首先用于临床治疗心源性休克。
二、 原理
心脏舒张期，气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增加，心脏收缩前，气囊排气，主动脉压下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降。IABP与药物的比较：IABP对于衰竭心脏的疗效优于目前应用的任何药物，儿茶酚胺类药物能增强心肌收缩力，提高血压，增加心肌供血，但也增加心脏射血阻力和心肌耗氧量，从而加重心肌缺血坏死，导致恶性循环；扩血管药能降低心脏射血阻力，但也降低血压而减少心肌供血，在血压低的情况下不能应用；IABP既增加心脏氧供，又减少氧耗。
IABP与左室辅助装置比较：左室辅助装置可以进行容量置换，在心脏停跳和心室纤颤的情况下也可维持循环。IABP需要心脏有一定的功能，收缩压维持在50mmHg以上，才能发挥有效作用。左室辅助装置对抗凝要求严格，破坏血液成分，长时间应用，常造成患者不可控制的广泛渗血、感染等并发症而死亡，而IABP可不用抗凝，对血液无破坏作用，所以，则左室辅助装置仅用于IABP无效的重症患者。
IABP与左室辅助装置比较：左室辅助装置可以进行容量置换，在心脏停跳和心室纤颤的情况下也可维持循环。IABP需要心脏有一定的功能，收缩压维持在50mmHg以上，才能发挥有效作用。左室辅助装置对抗凝要求严格，破坏血液成分，长时间应用，常造成患者不可控制的广泛渗血、感染等并发症而死亡，而IABP可不用抗凝，对血液无破坏作用，所以，则左室辅助装置仅用于IABP无效的重症患者。
三、 装置
1．气囊导管 气囊导管为一次性应用，气囊性状有单囊、双囊两种，导管有单腔、双腔。根据气囊充气量多少，有4、９、１０、１５、２５、３５、４０ml等不同容积，供不同体重的儿童和成人选用。
２．反博机器 为气囊的驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。IABP６０年代开始发展起来后，７０年代逐步定型，以后驱动装置和球囊导管不断改进提高，趋于简单、方便。自动化程度提高，更加安全.驱动装置，如最早应用的Datascope-80，直至８５、９０及现在最新的９７０ＣＯＮＴＲＯＮ，从４０、２０００到７０００都是如此。近几年的产品普遍采用计算机技术，在人给定的参数下，自动识别心电或压力信号，并自动调控充排气时相，自动调整反博参数，达到最佳反博效果。在出现故障或误博时自动停止，操作键由原来的４０多减少至现在的１０几个；气囊导管７０年代为经人工血管植入，８０年代改为经皮穿刺；但气囊为卷绕式，要经皮穿刺无鞘管气囊，这适用于股动脉细的患者，可避免穿刺部位远端缺血，这些改进使气囊植入更加简单，植入时间由原来的３０分钟减至现在的５分钟。
四、适应证及禁忌证
1．气囊导管 气囊导管为一次性应用，气囊性状有单囊、双囊两种，导管有单腔、双腔。根据气囊充气量多少，有4、９、１０、１５、２５、３５、４０ml等不同容积，供不同体重的儿童和成人选用。
２．反博机器 为气囊的驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。IABP６０年代开始发展起来后，７０年代逐步定型，以后驱动装置和球囊导管不断改进提高，趋于简单、方便。自动化程度提高，更加安全.驱动装置，如最早应用的Datascope-80，直至８５、９０及现在最新的９７０ＣＯＮＴＲＯＮ，从４０、２０００到７０００都是如此。近几年的产品普遍采用计算机技术，在人给定的参数下，自动识别心电或压力信号，并自动调控充排气时相，自动调整反博参数，达到最佳反博效果。在出现故障或误博时自动停止，操作键由原来的４０多减少至现在的１０几个；气囊导管７０年代为经人工血管植入，８０年代改为经皮穿刺；但气囊为卷绕式，要经皮穿刺无鞘管气囊，这适用于股动脉细的患者，可避免穿刺部位远端缺血，这些改进使气囊植入更加简单，植入时间由原来的３０分钟减至现在的５分钟。
四、适应证及禁忌证
（１）适应证
1、高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能Ⅳ级，冠状动脉血流重建术前ＥF<0.3的病人。
2、心脏手术后脱离心肺机困难者。
3、心脏手术后心衰，低心排综合征。
4、缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克。、室间隔穿孔；二尖瓣反流；顽固性心绞痛；顽固性严重心率失常、冠状动脉造影。ＰＴＣＡ冠脉溶栓的辅助。
5、心脏移植前后的辅助。
（2） 应用指征
1、多巴胺用量>20ūg／kg／min，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。
2、心排血指数＜２。０L/min/m.
1、高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能Ⅳ级，冠状动脉血流重建术前ＥF<0.3的病人。
2、心脏手术后脱离心肺机困难者。
3、心脏手术后心衰，低心排综合征。
4、缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克。、室间隔穿孔；二尖瓣反流；顽固性心绞痛；顽固性严重心率失常、冠状动脉造影。ＰＴＣＡ冠脉溶栓的辅助。
5、心脏移植前后的辅助。
（2） 应用指征
1、多巴胺用量>20ūg／kg／min，或并用两种升压药，且血压有下降趋势。
2、心排血指数＜２。０L/min/m.
3、平均动脉压＜５０mmHg.
4、左房压＞２０mmHg.
5、CVP＞１５cmH2o.
6、尿量＜0.5ml/kg/h
7、末梢循环差，手足凉。
8、精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。
有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫不决，待病情恶化后再用，就会影响抢救效果。
（3） 禁忌证
1、绝对禁忌证：较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑出血。
2、相对禁忌证：不可逆的脑损伤，慢性心脏病晚期，畸形矫正不满意，有转
五、气囊导管的选择
气囊导管选择标准是气囊充气后阻塞主动脉腔的90%-95%，气囊容积大于心脏每博量的50%，按照标准，根据患者体重大小选择合适的气囊导管，成年男性多选则40ml，成年女性多选35，40ml，儿童根据体重酌情选择。
4、左房压＞２０mmHg.
5、CVP＞１５cmH2o.
6、尿量＜0.5ml/kg/h
7、末梢循环差，手足凉。
8、精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。
有如上指征者，应尽早应用，如果犹豫不决，待病情恶化后再用，就会影响抢救效果。
（3） 禁忌证
1、绝对禁忌证：较重的主动脉瓣关闭不全，主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑出血。
2、相对禁忌证：不可逆的脑损伤，慢性心脏病晚期，畸形矫正不满意，有转
五、气囊导管的选择
气囊导管选择标准是气囊充气后阻塞主动脉腔的90%-95%，气囊容积大于心脏每博量的50%，按照标准，根据患者体重大小选择合适的气囊导管，成年男性多选则40ml，成年女性多选35，40ml，儿童根据体重酌情选择。
六、植入及撤除方法
1股动脉切开植入法 现已经被经皮穿刺法取代，如穿刺失败，仍可应用该法.
植入方法：选择股动脉博动较强的一侧，局部消毒铺巾，0.5%普鲁卡因或0.5%利多卡因局部麻醉,自腹股沟韧带下缘开始在股动脉表面做纵切口,游离股动脉及其分支,纵行切开股动脉约1-1.5cm，取一段内径10mm或8mm、长5cm的人工血管，近端剪成45o的斜面，用血液预凝。用4-0或5-0Prolene线连续吻合于股动脉，开放股动脉远端阻断钳，检查吻合口有无漏血。测量切口至胸骨角距离为气囊导管插入长度，用丝线在导管上结扎做标记，用止血钳提起人工血管边缘，插入气囊，用手捏紧人工血管控制出血，双重结扎人工血管防止漏血。
在紧急情况下，股动脉做荷包缝合，气囊导管套入人工血管后，从荷包缝线中插入股动脉，开始反博后再吻合人工血管。
撤除方法：拆开皮肤缝线，剪开人工血管立即开始反博，如影响下肢血液供应，则吻合人工血管；或球囊导管套入人工血管结扎线，气囊充入少量气体后拔出，拉出可能存在的栓子，喷出少量血液，冲出可能的凝血块，钳夹人工血管根部剪短人工血管，对端连续缝合，用抗生素或有机碘液反复冲洗后缝合皮肤。
2经皮股动脉穿刺植入法 为现在常用的方法。
植入方法：腹股沟区皮肤消毒铺巾，局部麻醉，穿刺针刺入股动脉，通过穿刺针芯把“J” 形引导钢丝送入股动脉，退出穿刺针，把带有扩张器的套管，沿引导钢丝送入股动脉，退出扩张器及引导钢丝，套管留2-3cm在体外，导管接头部接上三通，用注射器抽净气囊内气体，通过套管腔送入气囊，外撤套管，固定套管及导管，连接到反博机，开始反博。
撤除方法：用注射器吸空气囊内的气体，把气囊拔至套管（不拔出），一手压迫股动脉穿刺点，一手拔除套管与气囊，喷出少量血液，冲出存在的栓子，局部压迫30分钟，加压包扎24小时。
3经胸升主动脉植入法 适用于经股动脉不能植入气囊导管或心脏手术过程中。
植入方法：于升主动脉前侧用主动脉钳夹住部分主动脉侧壁，将直径10mm。长约20cm的人工血管与主动脉切口做端侧吻合，插入气囊导管，结扎人工血管远端，并使之固定于胸壁皮下。
撤除方法：拆开皮肤缝线，取出气囊导管，结扎或缝合人工血管远端，将其包埋皮下。
1股动脉切开植入法 现已经被经皮穿刺法取代，如穿刺失败，仍可应用该法.
植入方法：选择股动脉博动较强的一侧，局部消毒铺巾，0.5%普鲁卡因或0.5%利多卡因局部麻醉,自腹股沟韧带下缘开始在股动脉表面做纵切口,游离股动脉及其分支,纵行切开股动脉约1-1.5cm，取一段内径10mm或8mm、长5cm的人工血管，近端剪成45o的斜面，用血液预凝。用4-0或5-0Prolene线连续吻合于股动脉，开放股动脉远端阻断钳，检查吻合口有无漏血。测量切口至胸骨角距离为气囊导管插入长度，用丝线在导管上结扎做标记，用止血钳提起人工血管边缘，插入气囊，用手捏紧人工血管控制出血，双重结扎人工血管防止漏血。
在紧急情况下，股动脉做荷包缝合，气囊导管套入人工血管后，从荷包缝线中插入股动脉，开始反博后再吻合人工血管。
撤除方法：拆开皮肤缝线，剪开人工血管立即开始反博，如影响下肢血液供应，则吻合人工血管；或球囊导管套入人工血管结扎线，气囊充入少量气体后拔出，拉出可能存在的栓子，喷出少量血液，冲出可能的凝血块，钳夹人工血管根部剪短人工血管，对端连续缝合，用抗生素或有机碘液反复冲洗后缝合皮肤。
2经皮股动脉穿刺植入法 为现在常用的方法。
植入方法：腹股沟区皮肤消毒铺巾，局部麻醉，穿刺针刺入股动脉，通过穿刺针芯把“J” 形引导钢丝送入股动脉，退出穿刺针，把带有扩张器的套管，沿引导钢丝送入股动脉，退出扩张器及引导钢丝，套管留2-3cm在体外，导管接头部接上三通，用注射器抽净气囊内气体，通过套管腔送入气囊，外撤套管，固定套管及导管，连接到反博机，开始反博。
撤除方法：用注射器吸空气囊内的气体，把气囊拔至套管（不拔出），一手压迫股动脉穿刺点，一手拔除套管与气囊，喷出少量血液，冲出存在的栓子，局部压迫30分钟，加压包扎24小时。
3经胸升主动脉植入法 适用于经股动脉不能植入气囊导管或心脏手术过程中。
植入方法：于升主动脉前侧用主动脉钳夹住部分主动脉侧壁，将直径10mm。长约20cm的人工血管与主动脉切口做端侧吻合，插入气囊导管，结扎人工血管远端，并使之固定于胸壁皮下。
撤除方法：拆开皮肤缝线，取出气囊导管，结扎或缝合人工血管远端，将其包埋皮下。
七、 抗凝问题
1、术后心包。纵隔引流管未拔，渗血多，可不用任何抗凝药。
2、渗血少者，肝素0.5-1mg/kg，每4-6小时静注1次。
2、渗血少者，肝素0.5-1mg/kg，每4-6小时静注1次。
八 、反博机器的操作
反博机器种类不同，操作规程也不同，其共同点如下：
1、监测血压及波形，可通过桡动脉穿刺，应用双腔气囊导管者可通过导管测压，观察动脉压力波形变化，根据波形，调整反博时相。
2、连接心电图导联，选择R波高尖。T波低平的导联，触发反博。
3、调整反博时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前排气。调整好反博时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排气过早，同充气过迟；排气过迟，增加心脏射血阻力。
4、根据气囊大小，安全囊内预充适量的气体，充气过多和过少都影响辅助效果。现新生产的驱动装置，具有自动充气功能，可自动充入适量气体。
5、操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血液动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化。心率快慢随时调整有关参数。
反博机器种类不同，操作规程也不同，其共同点如下：
1、监测血压及波形，可通过桡动脉穿刺，应用双腔气囊导管者可通过导管测压，观察动脉压力波形变化，根据波形，调整反博时相。
2、连接心电图导联，选择R波高尖。T波低平的导联，触发反博。
3、调整反博时相，使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气，在心脏收缩前排气。调整好反博时相非常重要，是获得最佳辅助效果的关键。充气过早，主动脉瓣尚未关闭，阻碍心室排空，加重心脏负担；充气过迟，减少舒张压升高时间；排气过早，同充气过迟；排气过迟，增加心脏射血阻力。
4、根据气囊大小，安全囊内预充适量的气体，充气过多和过少都影响辅助效果。现新生产的驱动装置，具有自动充气功能，可自动充入适量气体。
5、操作者应熟悉机器性能及操作程序，密切注意血液动力学变化及辅助效果，分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果，根据病情变化。心率快慢随时调整有关参数。
九、 辅助有效的指标
1、升压药用量逐渐减少。
2、心排血量增加。
3、血压逐渐回升。
4、心率、心律恢复正常。
5、尿量增加。
6、末梢循环改善，手脚变暖。
如应用IABP后病情无改善，甚至恶化，应进一步查找原因。
1、升压药用量逐渐减少。
2、心排血量增加。
3、血压逐渐回升。
4、心率、心律恢复正常。
5、尿量增加。
6、末梢循环改善，手脚变暖。
如应用IABP后病情无改善，甚至恶化，应进一步查找原因。
十、 应用失败的与原因
应用IABP者部分失败，常见的原因有：
1、应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对应用IABP犹豫不决，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。
2、撤除过早，病情有所恢复，但尚未稳定，撤出IABP后又重新恶化。
3、病情过重，IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效，更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植。
4、有影响心脏的机械性因素，如先天性心脏病畸形矫正不满意，冠状动脉搭桥后桥阻塞，这些患者应用IABP无效，应尽早再次手术。
应用IABP者部分失败，常见的原因有：
1、应用太晚，医生试图用药物纠正心衰，对应用IABP犹豫不决，低血压时间长，组织缺氧，造成多脏器功能不可逆性衰竭。
2、撤除过早，病情有所恢复，但尚未稳定，撤出IABP后又重新恶化。
3、病情过重，IABP在心脏具有一定的收缩功能和维持一定血压的情况下才有效，更严重的心衰需左心辅助装置或心脏移植。
4、有影响心脏的机械性因素，如先天性心脏病畸形矫正不满意，冠状动脉搭桥后桥阻塞，这些患者应用IABP无效，应尽早再次手术。
十一、 提高辅助效果的其他措施
尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但IABP不能替代常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。
1、保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。
2、纠正酸中毒。
3、纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，要针对不同原因，给予纠正。
4、应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快。
尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物，但IABP不能替代常规疗法，下列措施对于提高辅助效果是必要的。
1、保持血容量平衡，既要补足血容量，又要防止循环血量过多。
2、纠正酸中毒。
3、纠正心律紊乱，心率过快和心律不齐都影响辅助效果，要针对不同原因，给予纠正。
4、应用正性肌力药物，维持一定的动脉压和血管张力。升压药只能根据血压回升情况逐渐减量，不能减得过快。
十二、 停用指征
1、多巴胺用量＜５ūg/kg/min，且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。
2、心排血指数＞２.0L/min/m-2．
３、平均动脉压＞８0mmHg.
4、尿量＞１ml/kg/h
5、手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。
6、已撤除呼吸机且血气正常。
7、减少反博频率或反博幅度时，上述指标稳定。
1、多巴胺用量＜５ūg/kg/min，且依赖性小，减药后对血流动力学影响小。
2、心排血指数＞２.0L/min/m-2．
３、平均动脉压＞８0mmHg.
4、尿量＞１ml/kg/h
5、手足暖，末梢循环好，意识清醒，问答正确。
6、已撤除呼吸机且血气正常。
7、减少反博频率或反博幅度时，上述指标稳定。
十三、 并发症的防治
1、下肢缺血 多见。
原因：股动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。
表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白，变凉，足背动脉搏动消失。
预防：适当抗凝，选择合适的气囊导管，应用无鞘管穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉次行血流；持续反博，不能停。博交替，以防停博时，在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落。注意下肢脉搏。温度。颜色变化，发现情况，及时处理，否则有造成下肢缺血坏死的危险。
处理：用Forgaty导管拉出脱落的栓子；如心功能稳定，则拔出气囊；如病情不稳，采用人工血管搭桥术，即用人工血管将对侧股动脉的血液引流到阻塞部位的远端。
2、感染 切开植入法多见，经皮穿刺法很少发生。
原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。
预防：注意无菌操作，全身及切口局部用抗生素。
处理：局部换药，如感染经久不愈，取出残留的人工血管，以滑线缝合血管壁。
3、出血 多见于切开法。
原因：人工血管吻合口缝合不严，血管分支损伤。体外循环机制紊乱，胸腔或心包引流液多。
预防及处理：人工血管吻合严密；体外循环后，暂不用抗凝药；腹股沟局部沙袋压迫止血。 4导管插入夹层
表现：反博效果与气囊在主动脉腔内时相同，只在尸解和动脉造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。
预防：切开法插入导管时认清解剖层次，先吻合人工血管后插入导管；经皮穿刺法植入时，穿刺针回抽血液通畅，以保证穿刺针在血管腔内。
5、动脉撕裂穿孔
表现为不可解释的低血容量。
预防及处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可暴力强行插入，如发生，要立即手术。
6、气囊破裂
原因：在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊，动脉粥样硬化斑块刺伤气囊。
表现：反博波形消失，安全囊内有血液吸入。
预防及处理：应用前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙物品，一旦发生要立即更换气囊导管，否则进入气囊的血液凝固，气囊将无法拔出，只能通过动脉切开取出。
十四 、护理应当注意的问题
1、置管侧肢体应保持伸直状态，如需翻身应呈轴状，以防导管打折。
2、定时冲洗反搏导管的动脉端，肝素25mg 生理盐水500ml每次1－2ml，1-2h冲洗一次，如动脉波形有衰减趋势，则应随时冲洗。
3、换能器应保持与心脏同一水平。
4、最佳触发方式为心电图触发，当有些操作干扰心电图时，要提前转为血压触发。
5、注意观察下肢血运情况，注意穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动情况。定期测量双侧肢体的周径。
6、注意氦气管及动脉延长管勿折。
7、病人回病房后立即拍胸片，以确定导管的位置。如位置适当，应记录导管外端的长度。搬动病人后要及时检查外管的长度。
8、注意穿刺部位有无渗血等情况，每日消毒换药。
