乳腺疾病检查表

编号：□□□□□□□□□□      姓名：           电话：

出生日期：□□□□年□□月□□日  年龄：□□  家庭住址：

身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

检查日期：□□□□年□□月□□日   □□□□年□□月□□日

          □□□□年□□月□□日

1基本情况

1.1文化程度：1=研究生   2=大学、大专  3=中专、中学   4=小学  5=文盲      

1.2职业： 1=工人  2=农民  3=各类专业技术人员   4=家庭妇女  5=其他    

1.3身高：           cm    体重：           kg

1.4初潮年龄：□□岁       绝经年龄：□□岁

1.5婚姻状况：1=未婚   2=已婚  3=丧偶   4=离婚    5=再婚 

1.6生育情况：1=未生育   2=有生育

1.7第一胎生于□□岁

1.8哺乳情况：1=未哺乳   2=少于6个月  3=多于6个月

2、家族史

2.1   1=母亲   2=姐  3=妹

3、既往史

3.1乳腺癌：1=无   2=有（左）  3=有（右）确诊时间□□□□年□□月

3.2其他肿瘤：1=无   2=有何种癌          确诊时间□□□□年□□月            

4、临床查体

4.1乳房皮肤：1=正常2=左酒窝3=左桔皮征4=左水肿5=右酒窝征6=右桔皮征7=右水肿

4.2乳头：1=正常2=左上抬3=左凹陷4=左糜烂5=右上抬6=右凹陷7=右糜烂

4.3溢液：左：1=无2=单孔3=多孔4=血性5=棕褐色6=淡黄色7=清水或乳汁样

4.4溢液：右：1=无2=单孔3=多孔4=血性5=棕褐色6=淡黄色7=清水或乳汁样

4.5腺体：1=正常 左：2=片状增厚 3=条索状 4=弥散结节

                右：5=片状增厚 6=条索状 7=弥散结节

4.6肿块：左：1=无 2=外上  3=外下  4=内上  5=内下 6=中央

         右：1=无 2=外上  3=外下  4=内上  5=内下 6=中央

4.7肿块大小：左：1=﹤1cm    2=1—2cm    3=2.1—5cm   4=﹥5cm

             右：1=﹤1cm    2=1—2cm    3=2.1—5cm   4=﹥5cm

4.8腋淋巴结：左：1=未触及  2=触及不疑  癌 3=触及疑 癌 

             右：1=未触及  2=触及不疑  癌 3=触及疑 癌

4.9锁骨上淋巴结：1=未触及  2=触及不疑  癌 3=触及疑 癌

7、诊断结果

7.1左乳：1=正常  2=乳腺增生  3=乳头溢液 4=良性肿瘤  5=可疑 癌 6=癌

7.2右乳：1=正常  2=乳腺增生  3=乳头溢液 4=良性肿瘤  5=可疑 癌 6=癌

8、处理建议

1=普通随诊 2=高危随诊 3=超声检查 4=钼钯检查 5=穿刺活检6=手术活检 7=住院手术

医生签字：                        检查日期：        年    月    日