胆道疾病是临床上外科、内科、儿科的常见病、多发病。超声诊断胆道疾病是首选方法。因为超声可形象地显示胆囊的大小、形态、胆道的走向及其与周围组织的关系，无痛、无害、无禁忌症，尤其对胆囊疾患的定位、定性诊断均可提供很有价值诊断的依据。

一、适应症：

1.胆囊炎（急、慢性）

2.胆道结石（※胆囊结石、胆管结石）

3.胆道肿瘤（※胆囊癌、胆管癌、胆囊息肉）

4.先天性胆道疾病（胆总管囊肿、无胆囊、双胆囊）

5.胆道寄生虫（胆道蛔虫）

6. ※鉴别黄疸性质（肝内、肝外）

二、胆道解剖

     胆道是指肝脏排泌的胆汁输入12指肠的管道结构。

     超声显示： 胆道包括胆囊和胆管。

     胆囊位于肝右叶前下方（脏面下方）的胆囊窝内，形态为梨形，中空器官，分为胆囊底、体、颈三部。空腹胆囊腔内充满胆汁，为一无回声暗区，胆管沿门脉上方走行，管状回声。

胆总管分为四段：

     十二指肠上段（易显示）

     十二指肠后段

     胰腺段（易显示）

     壁内段

测量：  

    正常胆囊超声测量长径一般不超过9cm，前后径多不超过3cm,壁厚不超过0.3cm。

胆管与门脉平行位于其前方，肝门处胆总管与肝总管不易区别(统称肝外胆管),内径＜0.8cm。

左右肝管可显示，内径多在0.2cm 以内，二级以上的胆管，超声难以清晰显示。

检查方法：

1）空腹8—12小时，保证胆汁充盈。

2）24小时禁脂肪食物，禁阿托品类药物。

3）X线胃肠造影3天后方可检查。

4）高度胀气，缓泄、灌肠。

体位：

1）仰卧

2）左侧卧位

3）俯卧位

三、正常胆道声像特点

1、胆囊为一梨形或茄形无回声暗区。

2、边界轮廓清晰、规则、壁纤细，后壁效应增强。

3、囊壁厚〈0.3 cm。

4、肝内胆管〈0.2cm，肝外胆管〈0.8cm。

四、病理声像图

（一）急性胆囊炎

  【病理】

  1、单纯性：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊。

  2、化脓性：胆囊肿大，壁充血水肿明显增厚， 胆汁混浊呈脓性。胆囊与周围组织粘连。

  3、坏疽性：胆囊极大，可发生坏死、穿孔而并发腹膜炎。

【临床】

          为常见的急腹症之一，是有结石梗阻，细菌感染，胰液反流等因素所致的一种化脓性炎症。临床主要特征是右上腹绞痛和胆囊区压痛。病程往往发展迅速，可于数小时内出现严重并发症。因而及时确诊和了解病情的进展情况，对于确定有效的治疗方案至关重要。

l  超声特点

l   1、胆囊肿大（胆囊颈部水肿变窄，胆汁淤积）

l   2、胆囊壁增厚，出现双边征（粘膜充血水肿）

l   3、胆囊暗区内出现分布不均匀的细小光点（胆汁排空受阻）

l  脂餐试验  进食煎鸡蛋后1h,1.5h,2h观察胆囊大小，收缩2/3以上，提示功能好。

（二）慢性胆囊炎

   【病理与临床】

      可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。基本病理改变是纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润，使胆囊壁增厚；肌纤维萎缩，故胆囊的收缩功能减退。

l  超声特点

l    1、胆囊体积大多增大，或正常，少数萎缩。

l    2、胆囊壁增厚〉0.4cm，甚至达1cm，毛糙不平（均匀增厚）

l    3、合并结石，可见光斑、光团，后伴声影。

l    4、粘连时轮廓不清。

（三）胆囊结石

单纯结石如不伴炎症可无临床症状，阻塞时可有疼痛，继发感染和黄疸。

  典型结石

1、胆囊内有一个或多个强回声光团或者光斑。

2、光斑、光团可随体位改变，沿重力方向移动（嵌顿者除外）

3、强光斑、光团后伴直线声影，或彗星尾。

不典型胆囊结石：

1）充填型胆囊结石

        a.胆囊形态不清

        b.胆囊解剖位置见强光团或光带（弧形），后伴声影。

        c.变换体位无改变。

幻灯片24

（四）胆管结石

   ①小颗粒或泥沙样光斑或光团，一个或多个位于胆管内。

   ②光斑、光团后伴彗星尾或者声影。

   ③近段胆管扩张。

     胆管上段易观察，中下段腹部胀气声像图较差。

（五）胆道蛔虫

      胆道蛔虫是肠蛔虫的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入胆道所致。

  临床特点是上腹部剧烈绞痛而体征却不明显。虫体可引起胆道机械性阻塞和细菌感染。

l  超声特点

l         1、总胆管轻度扩张。

l         2、扩张胆管内可见中等强度回声的平行光带，中间是暗区（蛔虫体腔），有时可见蠕动。

l         3、后方不伴声影。

l  胆囊内蛔虫 于胆囊内见平行光带，活蛔虫可见蠕动。  呈 V 型、S型

l   

（六）胆道肿瘤

      原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤，早期无特殊症状和体征，其诊断往往被延误。胆囊癌在X线造影时，多不显影。其它检查方法，仅能发现一些晚期征象，无特异性。超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和腔内的肿块，从而提高了胆囊癌的临床诊断水平。

幻灯片32

l  1、胆囊癌声像图特征

l     a.胆囊壁不规则局限性增厚

l     b.向囊腔内突出的中等回声实质性光团，边界不规则。

l     c.光团后方多无声影，也不随体位改变而移动（如合并结石并伴结石声像图）

不同阶段分四种类型图像：

  小结节       伞型       厚壁型    混合实块型

    ↓          ↓         ↓         ↓    

  早期不平    基底宽    壁不均匀     厚壁+肿块            

  基底较宽    乳头状    增厚不规则           

2、胆管癌声像图特征

   a.胆管壁增厚，不均匀，管腔变窄。

   b.管腔内可见单个或数个回声不等光团。

   c.光团后无明显声影。

   d.肿块以上胆管扩张。

（七）黄疸的鉴别诊断

      黄疸分为：肝细胞性、阻塞性、溶血性三种。

      而超声可根据肝内外胆管是否扩张来鉴别肝细胞性或阻塞性。肝内二级以上胆管一般不显示，左右肝管＜0.2cm。

1、胆系肝外阻塞的超声表现

     胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据。

   a.肝内胆管扩张

     左右胆管内径>0.3cm；二级以上胆管与伴行的门脉呈“小平行管征”；重度扩张时，胆管呈“树枝状”或“丛状”向肝门部汇集。

   b.肝外胆管扩张

     肝外胆管扩张上段内径>0.8cm。

2、梗阻部位的判断：

  a. 仅胆囊肿大，肝内外胆管不扩张，属胆囊颈梗阻。

  b. 胆囊肿大，胆总管显示扩张是下段梗阻的可靠指征。

  c. 胆总管显示正常，而肝内胆管或左右肝管扩张—上段肝门部梗阻。

d.  胆总管扩张，胆囊肿大，肝内胆管扩张+胰管扩张，则为12指肠乏特氏壶腹水平处病变。

e. 多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊扩大提示下段梗阻，胆囊不大提示上段肝门部梗阻。