近年来，我院神经外科在脑出血的手术治疗上积累了丰富经验，通过开展神经内镜技术，让众多脑出血患者从中受益。

我院连山院区神经外科率先于我市成功独立开展神经内镜各项技术，近三年来共计完成各类型内镜手术百余例，其中包括神经内镜脑出血手术，脑室出血手术，及脑室镜下第三脑室底造瘘术，透明隔造瘘术等脑积水相关手术，为相关疾病提供更多、更好、更微创的治疗方式。尤其在脑出血的治疗方面，针对不同出血类型，部位，出血量制定不同治疗方式，手术入路，观察手段，选择最优治疗方案，以最小的损伤达到最大的效果，一次性完全清除血肿，最大限度避免急性期血肿复发是保证脑出血患者最大疗效的关键。并在实践中总结了幕上三种，幕下两种的脑出血类型及相应手术方式。 

脑出血不同手术方式选择

1、基底节区或脑叶出血30—60ml，未发生脑疝无需去骨瓣减压的患者，可选择神经内镜下锁孔入路脑出血清除术，创伤小，一次清除血肿且明确止血，目前术后再出血率仅为2％。

2、对于常规非丘脑出血的半球大量出血（或破入脑室）则选择扩大翼点入路，或马蹄形切口先进入血肿腔，清除血肿明确止血后，巡血肿破溃脑室位置进入脑室内清除同侧脑室积血，经透明隔造瘘清除对侧脑室血肿。

3、以往的经验，丘脑出血破入脑室此种类型的脑出血，一但出血量较大，往往采用脑室外引流的方式治疗，疗效不明确。近年来，针对丘脑出血采取不同入路，如丘脑出血向上破入脑室体部，则可选择神经内镜下经额中回皮质造瘘入路，一次性清除脑室内血肿，并巡血肿破口进入丘脑血肿腔，清除血肿明确止血，（此血肿类型也可选择经胼胝体入路显微镜下清除血肿）。如丘脑出血向丘脑枕方向或后外侧破入侧脑室房部，这可选择三角区入路一次性清除血肿明确止血。

4、针对小脑出血多半采用枕下后正中入路，并开放枕大孔及小脑延髓池，最大限度减轻对脑干的压迫，并恢复脑脊液循环。

5、历经三年发展，神经外科在既往被视为禁区的危重症脑干出血患者的手术治疗方面也取得了一些成绩，对于血肿位于桥脑下部及延髓背侧或破入四脑室的患者，采用枕下后正中经膜帆入路，一次性清除脑干内血肿，并明确止血。对于血肿位于中脑或桥脑上部偏一侧的患者，选择颞下入路，于滑车神经穿入小脑幕后方切开小脑幕游离缘，可处理桥脑上部血肿。

神经内镜作为一种新型观察手段，具有多角度观察、抵近观察等优点，与传统显微镜手术及显微技术互补。对不同类型脑出血采取不同治疗措施、手术入路，亦或是双镜联合技术，最大程度挽救患者神经功能，极大的提高了手术质量，术后再出血概率明显下降。明显改善患者预后。当然对于深部孤立血肿，患者症状明显者，立体定向技术也值得借鉴。

图/文 连山院区神经外科 田野 夏立军